Dom kultury w Przysusze
Dom Kultury w Przysusze
Dom Kultury w Przysusze

COVID-19 -> Oświadczenie o stanie zdrowia

   

 

OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA

 

 

Ja, niżej podpisany…………………………………………………………………………………………………………, uczestnik zajęć/rodzic/opiekun prawny uczestnika zajęć organizowanych na terenie Domu Kultury w Przysusze, posiadający numer telefonu kontaktowego________________, niniejszym oświadczam, iż:

 

  1. Zapoznałem się z procedurą zachowania bezpieczeństwa i zasadami funkcjonowania Domu Kultury w Przysusze w trakcie epidemii COVID- 19 dla użytkowników DK.

 

  1. Wyrażam zgodę na pomiar temperatury w razie podejrzenia zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2, odseparowanie od innych osób obecnych w DK w Przysusze oraz wezwanie pogotowia ratunkowego.

 

  1. Jestem w pełni świadomy pełnej odpowiedzialności za dobrowolny udział uczestnika w zajęciach mimo panującej sytuacji epidemiologicznej.

 

  1. Uczestnik zajęć w ciągu ostatnich 14 dni przed przystąpieniem do zajęć:

 

  1. nie przebywał za granicą;

 

  1. nie był objęty nadzorem epidemiologicznym ani kwarantanną;

 

  1. nie występują u niego objawy infekcji (gorączka, kaszel, katar, wysypka, bóle mięśni, bóle gardła, inne nietypowe);

 

  1. Zostałem poinformowany o ryzyku na jakie jest narażony uczestnik zajęć, tj.

 

  1. Mimo wprowadzenia w Domu Kultury obostrzeń sanitarnych i wdrożonych środków ochronnych może dojść do narażenia na COVID- 19;

 

  1. W przypadku zaobserwowania niepokojących objawów u uczestnika zajęć, zostanie on natychmiast odizolowany od pozostałych osób przebywających w Domu Kultury, a jego rodzic/opiekun prawny oraz stosowne służby zostaną o tym niezwłocznie poinformowane;

 

  1. W przypadku wystąpienia zarażenia lub jego podejrzenia w Domu Kultury zarówno uczestnik zajęć jak i jego rodzina oraz najbliższe otoczenie zostanie skierowane na                      10-dniową kwarantannę, według wskazań służb sanitarnych;

 

  1. W przypadku wystąpienia zarażenia lub jego podejrzenia, Dom Kultury może zostać zamknięty do odwołania.

 

 

 

 

 

 

 

Jednocześnie zobowiązuję się w przypadku zmiany sytuacji, o której mowa w ust. 4 niniejszego oświadczenia, niezwłocznie poinformować o zmianie Dom Kultury.

 

 

 

 

 

Data:_________________________      Podpis:________________________